Kontaktujte nás

Myóm maternice

Myóm je nezhubný, uzlovitý rast hladkej svaloviny v stene maternice. Rizikové faktory vzniku sú známe, no účinná prevencia neexistuje. Možností liečby je viacero. Výber metódy závisí od veku pacientky, veľkosti myómov, snahy o otehotnenie, skúseností chirurga a technického zázemia.

female-abdominal-pain-health.jpg

Myóm maternice je najčastejším nezhubným nádorom tela maternice. V literatúre sa pre jeho označenie používa niekoľko synoným: fibroid, leiomyóm, myomatózny uzol, myomatózna maternica alebo „zväčšená maternica“.

Rizikové faktory

Približne u 35 – 45 %  žien vo veku 30 – 50 rokov je možné sa stretnúť s niektorou z foriem myómu maternice. Vyskytujú sa aj v mladšom veku. Vtedy sa podieľajú na zvýšenom riziku porúch plodnosti, predčasných pôrodov a stúpajúcom počte cisárskych rezov.

Vzhľadom na fakt, že sa dominantne vyskytujú v období pred menopauzou, jedným zo základných rizikových faktorov je vek. Z ďalších je potrebné spomenúť dedičnosť - opísaný je familiárny výskyt tohto ochorenia a je viazaný aj na genetické poruchy (Reyov syndróm). Obezita, skorý nástup menštruácie, bezdetnosť a včasné užívanie antikoncepcie sa tiež spájajú s častým výskytom myomatóznej maternice.

Charakteristika, výskyt, veľkosť a lokalizácia

Myóm maternice je nezhubný, uzlovitý rast hladkej svaloviny v stene maternice. Výskyt myómov vo veku od 20 do 30 rokov je asi 4 %, vo veku od 30 do 40 rokov u 18 % a vo veku od 40 do 60 rokov trpí týmto ochorením asi 33 % žien.

Z hľadiska lokalizácie je 90 % lokalizovaných na tele maternice, menej ako 10 % sa nachádza v oblasti krčka maternice a širokého väzu. Líšia sa vo veľkosti a počte, ale len asi 25 % z nich spôsobuje klinické ťažkosti.

Myómy môžu rásť ako jediný uzol alebo v zoskupení a môžu dosahovať veľkosť od niekoľkých mm do viac ako 20 cm v priemere. Podľa miesta, kde rastú v maternici (obrázok č. 1), je možné ich rozdeliť na:

  • subserózne - rastúce blízko vonkajšej steny maternice
  • stopkaté - rastúce na stopke smerom do brušnej dutiny, do dutiny maternice, do krčka maternice alebo do pošvy cez kanál krčka maternice
  • intramurálne - nachádzajúce sa v stene maternice
  • submukózne - rastúce pod sliznicou maternice a vnárajúce sa do dutiny tela maternice. Vo všeobecnosti sú to tie, ktoré môžu spôsobiť najväčšie problémy, napr. ťažké, dlhotrvajúce krvácanie počas menštruácie.

ID120_obrazok1.jpg

Obrázok č. 1 Najčastejšia lokalizácia myómov maternice

Príznaky

Mnoho žien s myómom maternice nemá žiadne príznaky a liečba nie je nutná, len sledovanie. Avšak 1 zo 4 žien vo veku nad 40 rokov trpí závažnými príznakmi. Tie sa môžu líšiť v závislosti od lokalizácie myómu, jeho veľkosti a počtu. Medzi najčastejšie patria:

  • ťažké a dlhotrvajúce krvácanie vedúce až k chudokrvnosti,
  • bolesť v podbrušku a chrbte,
  • bolesť vyžarujúca do stehien,
  • bolesť v brušnej dutine,
  • abnormálne zväčšené brucho,
  • tlak na močový mechúr, časté močenie, neudržanie moču,
  • nafukovanie, zápcha,
  • bolesť pri pohlavnom styku,
  • pocit tlaku alebo plnosti v podbrušku,
  • problémy s plodnosťou (neplodnosť, opakované potraty alebo predčasné pôrody).

Diagnostika

Diagnóza sa stanovuje na základe:

  • zhodnotenia príznakov a ťažkostí,
  • gynekologického vyšetrenia,
  • ultrazvukového vyšetrenia (obrázok č. 2),
  • počítačovej tomografie alebo magnetickej rezonancie (obrázok č. 3),
  • hysteroskopie (obrázok č. 4).

ID120_obrazok2.jpg

Obrázok č. 2 Leiomyóm maternice (ultrazvukový obraz)

ID120_obrazok3.jpg

Obrázok č. 3 Myomatózna maternica (magnetická rezonancia)

ID120_obrazok4.jpg

Obrázok č. 4 Hysteroskopický obraz myómov v maternici

Trochu z histórie

Prvé odstránenie myómu bolo vykonané v roku 1809 u pani J. T. Crawford, sesternice Abrahama Lincolna. V Európe prvú operáciu vykonal v Paríži Jean Zuléma Amussat, avšak až do roku 1922 upadla do zabudnutia. O renesanciu sa postaral britský chirurg Victor Bonney, ktorý popísal v roku 1930 až 403 operačných zákrokov s minimálnou úmrtnosťou.

Indikácie na liečbu myómov maternice

Pri pohľade na dostupné možnosti liečby existuje viacero faktorov, ktoré je potrebné zvážiť. Sú dôležité pre výber operačnej techniky, aby riziko komplikácií spojené s operačným výkonom bolo čo najmenšie. Je potrebné vziať od úvahy:

  • vek a habitus pacientky (vonkajší vzhľad),
  • celkový zdravotný stav,
  • závažnosť symptómov,
  • pôrodnú a operačnú anamnézu pacientky,
  • lokalizáciu a veľkosť myómu. 

Bez ohľadu na okolnosti je operačná liečba indikovaná, ak:

  • má maternica viac ako 12 cm v dlhej osi,
  • je väčšia ako 16. týždeň tehotnosti (siaha plus 3 cm nad sponu),
  • priemer myómu je väčší viac ako 8 cm,
  • maternica za 6 mesiacov zdvojnásobí svoju veľkosť,
  • sa vyskytuje opakované a k anémii vedúce krvácanie, bez ohľadu na veľkosť  myómu.

Aké sú súčasné možnosti liečby myómu maternice?

Existuje viacero možností liečby. V minulosti bola najrozšírenejšia metóda odstránenia maternice brušnou cestou. Dnes je paleta liečebných možností širšia, nie všetky sú však dostupné na Slovensku.

Klasická operácia brušnou cestou – hysterektómia - chirurgické odstránenie maternice vstupom do brušnej dutiny


Odstraňuje sa buď celá maternica, alebo jej časť na krčkom maternice. Vzhľadom k svojej povahe je to metóda invazívna, so vstupom do brušnej dutiny. Anestézia je buď celková alebo epidurálna. Vyžaduje asi 5 dňový pobyt v nemocnici. Indikovaná je u žien, ktoré už neplánujú otehotnieť. Môže pri nej dôjsť k poraneniu močovodu, močového mechúra alebo konečníka, najmä u žien s netypickou lokalizáciou myómov, po cisárskom reze alebo iných vnútro-brušných operáciách. Častejšie sa vyskytujú aj zápalové komplikácie. Zotavenie po operácii trvá 4 - 6 týždňov.

Klasická operácia vaginálnou cestou - hysterektómia vaginálna - chirurgické odstránenie maternice pošvovou cestou

Táto metóda je tiež invazívna, so vstupom do brušnej dutiny. Anestézia je buď celková alebo epidurálna. Vyžaduje asi 5 dňový pobyt v nemocnici. Indikovaná je u žien, kde maternica je aspoň čiastočne poklesnutá smerom k pošvovému vchodu. Výhodná je jej realizácia u obéznych pacientiek. Ako pri brušnom prístupe, aj tu môže dôjsť k poraneniu močovodu, močového mechúra alebo konečníka. Limitovaná je aj predchádzajúcimi operáciami a odstránenie vaječníkov môže byť v niektorých prípadoch komplikované. Výskyt zápalových komplikácií je menej častý ako pri brušnom prístupe. Pobyt v nemocnici trvá 3 až 5 dní a zotavenie po operácii trvá rovnako dlho ako u brušného prístupu.

Laparoskopicky asistovaná vaginálna hysterektómia - chirurgické odstránenie maternice pošvovou cestou s čiastočným uvoľnením vaječníkov a závesného aparátu maternice laparoskopicky

Metóda je invazívna, vyžaduje celkovú anestéziu. Frekvencia výskytu poranenia okolitých orgánov je  približne rovnaká ako u predošlých techník. Do brušnej dutiny sa vstupuje štyrmi pracovnými kanálmi o priemere 5 mm až 1,5 cm. Vyžaduje si kratší pobyt v nemocnici. Frekvencia zápalových komplikácií je nižšia ako u predošlých metód. Pobyt v nemocnici je 2 až 4 dni, rekonvalescencia trvá do 4 týždňov.

Totálna laparoskopická hysterektómia - chirurgické odstránenie maternice laparoskopicky

Metóda patrí k invazívnym, vyžaduje celkovú anestéziu. Do brušnej dutiny sa vstupuje štyrmi pracovnými kanálmi o priemere 5 mm až 1,5 cm. Na rozdiel od predošlej techniky je maternica kompletne oddelená od okolitých štruktúr aj krčka maternice brušnou cestou. Frekvencia výskytu poranenia okolitých orgánov je približne rovnaká ako u predošlých techník. Vyžaduje si kratší pobyt v nemocnici. Frekvencia zápalových komplikácií je nižšia ako u predošlých metód. Pobyt v nemocnici je 2 až 4 dni, rekonvalescencia trvá do 4 týždňov.

Myomektómia abdominálna - odstránenie myómu brušnou cestou

Odstránenie jedného alebo viacerých myómov otvorenou cestou. Do brušnej dutiny sa vstupuje otvorenou cestou, preto je nutná celková alebo epidurálna anestézia. Frekvencia výskytu komplikácií závisí od lokalizácie myómu, ale vo všeobecnosti je nižšia ako u horeuvedených metód. Častejšou komplikáciou je zvýšené riziko krvných strát. Stena maternice je oslabená, preto u mladších žien rastie riziko pôrodu cisárskym rezom. Vyžaduje si 4 dni hospitalizácie a asi 3 až 4 týždne na zotavenie doma.

Laparoskopická myomektómia


Myómy sú odstránené cez tri až štyri otvory veľkosti 0,5 cm - 1,5 cm v brušnej stene. Postup je ovplyvnený veľkosťou myómu, odporúča sa pre veľkosti 5 až 8 cm. Operabilita závisí aj na lokalizácii, zručnosti a skúseností chirurga. S veľkosťou myómu rastie riziko nutnosti prejsť na brušný prístup. Postup vyžaduje celkovú anestéziu. Komplikácie sú podobné ako pri myomektómii brušnou cestou. Vyžaduje si pobyt v nemocnici v dĺžke 2 - 3 dni, doba na zotavenie je do 4 týždňov. Pri väčších myómoch je možná laparoskopická myomektómia s minilaparotómiou - malým asi 5 - 6 cm rezom na brušnej stene, cez ktorý je možné uzol postupne zmenšiť a extrahovať.

Hysteroskopická myomektómia - odstránenie myómov hysteroskopom cez pošvu a krčok vložením prístroja do maternice


Vhodná metóda len pre submukózne a malé myómy. Maternica ostáva neporušená. Vyžaduje epidurálnu alebo celkovú anestéziu. Operáciu možno vykonať ambulantne a doba na zotavenie nepresahuje 3 dni.

Robotom asistovaná hysterektómia alebo robotická myomektómia

Minimálne invazívny postup pomocou laparoskopického robota. Metóda vyžaduje celkovú anestéziu. Pobyt v nemocnici je zvyčajne 2 dni a doba na zotavenie predstavuje 2 až 4 týždne. V prípade myomektómie je jedinou nevýhodou operačnej techniky oslabená stena maternice. Frekvencia komplikácií a ich typ je rovnaký ako pri ostatných laparoskopických technikách. Na Slovensku je zatiaľ dostupná len na jednom pracovisku.

Embolizácia maternicových tepien

Do maternicovej tepny sa najskôr zavedie katéter, cez ktorý sa do oblasti ciev zásobujúcich myóm privedie látka, ktorá zablokuje prísun krvi k myómu. Myóm sa podstatne zmenší, alebo zanikne. Metóda nevyžaduje celkovú anestéziu, je realizovateľná ambulantne a doba na zotavenie je 1 až 2 týždne. Nevýhodou je oslabenie steny maternice. Na Slovensku sa vykonáva na niekoľkých pracoviskách.

Magnetickou rezonanciou riadená ultrazvuková chirurgia (MRI)

MRI monitoruje cielené myómy a okolité štruktúry, ultrazvukový snímač zameriava zvukové vlny do myómu a spôsobí jeho tepelné zničenie. Je to neinvazívny, ambulantný zákrok, pri zachovaní maternice. Pri tejto metóde nie je potrebná celková anestézia. Jedná sa o nechirurgickú liečbu bez narušenia integrity tela pacientky, nie je nutný pobyt v nemocnici. Doba zotavenia po zákroku nepresahuje 3 dni. Nevýhodou je oslabenie steny maternice. Na Slovensku nie je zatiaľ dostupná.

Neoperačná liečba


K neinvazívnym možnostiam liečby patrí medikamentózna terapia pomocou liekov, ktoré spôsobujú spomalenie rastu myómov. Patria sem analógy GnRH a ulipristal acetát. Podávanie je vhodné u pacientiek, ktoré nemajú klinické ťažkosti. Za týchto okolností je vhodné sledovanie rastu myómov až do doby, kým sa objavia závažné príznaky ochorenia.

Prevencia

Účinná prevencia vzniku myomatóznych uzlov maternice neexistuje. Je možné len redukovať faktory, ktoré sa považujú za predispozičné. Patria sem obezita a veľmi skorý začiatok užívania antikoncepcie (medzi 13 až 16 rokom veku). Odporúča sa fyzická aktivita a strava bohatá na vitamín D. Homeopatia, akupresúra a akupunktúra neprinášajú redukciu rastu uzlov a ani v liečbe symptómov neprinášajú presvedčivé výsledky.

Pár slov na záver

Napriek tomu, že výskyt myómov maternice je vysoký a často spojený s komplikáciami zhoršujúcimi kvalitu života či plodnosť pacientiek, existuje viacero možností, ako ich liečiť. Výber metódy je závislý na veku pacientky, veľkosti myómov, snahy o otehotnenie, skúseností chirurga a technického zázemia.

V súčasnej dobe prevažuje snaha riešiť myomatóznu maternicu endoskopickými metódami. Embolizácia alebo magnetickou rezonanciou riadená kryochirurgia sú moderné metódy, majú však nejasný vplyv na plodnosť. Často vyžadujú sekundárny zásah gynekológa v prípade, že dôjde k sekvestrácii (odstránenie odumretej časti tkaniva zo živého tkaniva) nekrotického myómu alebo závažným zápalovým komplikáciám.

Medikamentózna liečba môže slúžiť jednak k redukcii rastu myomatóznych uzlov, tiež ako príprava pred samotnou operáciou. Nepredstavuje definitívnu liečbu, no potláča klinické prejavy ochorenia.


Autor: MUDr. Milan Praslička PhD.
Gynekológ, Nemocnica Svet zdravia Rožňava