Kontaktujte nás

Ako odhaliť Downov syndróm počas tehotenstva?

Downov syndróm je najčastejším ochorením spôsobeným poruchou chromozómov. Výskyt ochorenia stúpa s vekom matky. V rámci prenatálnej diagnostiky sa vykonáva biochemické vyšetrenie a ultrazvukové vyšetrenie nosovej kosti a šijového prejasnenia. Viete, že pridaním vyšetrenia šijového prejasnenia sa lekárom darí zachytiť až 90 % gravidít s ťažkými vrodenými chybami?

Pre pohlavné bunky a rovnako pre oplodnené vajíčko je charakteristický veľmi rýchly vývoj a intenzívne delenie buniek, pri ktorom môže dôjsť k náhodným chybám. V prípadoch, keď sa pri delení buniek vytvorí nadbytočná kópia niektorého z chromozómov a namiesto dvojice je prítomná trojica toho istého chromozómu, vravíme o trizómii. Pre Downov syndróm je charakteristická trizómia 21. chromozómu.

Prenatálna diagnostika

Narodenie dieťaťa s Downovým syndrómom, či s inou vrodenou chybou predstavuje významný medicínsky ale aj socioekonomický problém. V súčasnosti je v rámci štandardnej starostlivosti o tehotnú ženu k dispozícii niekoľko skríningových vyšetrení, ktoré majú za úlohu identifikovať tehotenstvo so zvýšeným rizikom výskytu  vrodených vývojových chýb. Downov syndróm patrí medzi najčastejšie.

Tento skríning pozostáva z vhodne načasovaného ultrazvukového a biochemického vyšetrenia. U tehotných žien, kde sa na základe týchto vyšetrení potvrdí zvýšené riziko vrodeného ochorenia, je potrebné realizovať prenatálne genetické vyšetrenie.

Aké sú možnosti tehotenského skríningu v súčasnosti?

Skríning v I. trimestri

Pozostáva z vyšetrenia biochemických markerov a z ultrazvukového vyšetrenia. Biochemické vyšetrenia sa vykonávajú z krvného séra tehotnej ženy koncom I. a začiatkom II. trimestra gravidity. K markerom používaným v prvom trimestri patria:

  • PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A)
  • free beta hCG (voľná beta podjednotka hCG)

Ultrazvukové vyšetrenie sleduje prítomnosť:

  • šijového prejasnenia (nuchal translucency - NT) je ultrazvukom pozorovateľný znak u plodov medzi 10. až 14. týždňom gravidity. Šijové prejasnenie je definované ako nahromadenie tekutiny v zátylku plodu na konci prvého a na začiatku druhého trimestra.

Hrúbka šijového prejasnenia je u zdravých plodov cca 1 až 2,5 milimetra. Vyššie hodnoty bývajú u plodov s Downovým syndrómom, genetických abnormalitách, u plodov s vývojovými chybami srdca, ako aj u približne 200 rôznych anomálií. Meranie kladie extrémne nároky na presnosť.

  • nosová kosť - zvýšenie záchytnosti Downovho syndrómu možno dosiahnuť, ak počas vyšetrenia šijového prejasnenia ultrasonografista stanoví prítomnosť či neprítomnosť nosovej kosti. V čase merania (11 + 0 až 13 + 6 t. g.) u plodov s Downovým syndrómom nosová kosť chýba alebo je výrazne menšia.

Ak by sa meranie prítomnosti nosovej kosti použilo ako jediné kritérium na identifikáciu plodu s Downovým syndrómom, zachytilo by sa 65 % prípadov. Nosová kosť chýba v 2 % prípadov u zdravých plodov.

Kombinácia rizikového faktoru veku matky, spolu s markermi PAPP-A a free beta hCG dosahuje až 82 % úspešnosť záchytu Downovho syndrómu, pri 5 % riziku falošnej diagnózy. Pridaním ultrazvukového vyšetrenia šijového prejasnenia sa darí zachytiť až 90 % gravidít s ťažkými chromozomálne podmienenými chybami.

Skríning v II. trimestri

Ak z nejakého dôvodu nebol realizovaný skríning v I. trimestri tehotenstva, je možné realizovať skríning aj v II. trimestri tehotenstva. Pozostáva z ultrazvukového vyšetrenia na určenie gestačného veku a z biochemického vyšetrenia, kde sa vyšetrujú odlišné markery ako v I. trimestri. Podľa realizovaných vyšetrení skríning delíme na:

  • Double test: vek matky + dva markery (AFP a hCG)
  • Triple test: vek matky + tri markery (AFP, hCG, nekonjugovaný estriol)
  • Quadruple test: vek matky + štyri markery (AFP, hCG, nekonjugovaný estriol, inhibín A).

Citlivosť testov je 59 %, 68 % resp. 76 % pri 5 % riziku falošnej pozitivity.

Po získaní výsledkov ultrazvukového a biochemického vyšetrenia sa pomocou špeciálneho počítačového programu vypočíta individuálne riziko Downovho syndrómu. Pre výpočet rizika sú používané počítačové programy, ktoré zohľadňujú aj faktory ako sú hmotnosť matky, fajčenie, inzulín dependentný diabetes mellitus matky, etnické skupiny, viacplodovú graviditu či anamnézu pôrodu dieťaťa s Downovým syndrómom.

Optimálny gestačný vek na uvedené testy je 15. až 19. týždeň. Pri vypočítanom riziku vyššom ako 1 z 250 je indikovaná prenatálna genetická diagnostika.

Prenatálna genetická diagnostika

Vo vzájomnej spolupráci ju zabezpečujú gynekológovia a klinickí genetici. Prenatálna genetická diagnostika je indikovaná ak:

  • vek matky je nad 35 rokov,
  • pri pozitívnom prenatálnom skríningu,
  • pri predošlom pôrode dieťaťa s Downovým syndrómom,
  • chromozómovej aberácii u jedného z rodičov,
  • pri umelom oplodnení metódou ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermií).

Invazívne vyšetrenie

Po konzultácii s klinickým genetikom a so súhlasom matky je indikované k definitívnemu potvrdeniu, či k vylúčeniu diagnózy vrodeného chromozómového ochorenia je potrebné invazívne vyšetrenie. Pri invazívnom vyšetrení sa odoberajú bunky plodu na stanovenie karyotypu plodu (počet a zastúpenie jednotlivých chromozómov).

Karyotyp možno stanoviť cytogenetickým vyšetrením z buniek plodu získaných odberom plodovej vody (amniocentéza), choriových klkov (choriocentéza), placenty alebo pupočníkovej krvi (kordocentéza).

Prenatálna genetická diagnostika patrí k invazívnym vyšetreniam s rizikom potratu, respektívne intrauterínnej infekcie, preto ju možno vykonávať len v indikovaných prípadoch a s informovaným súhlasom pacientky. Každému invazívnemu vyšetreniu predchádza konzultácia lekára s pacientkou na vysvetlenie rizika trizómie, možnosti diagnostiky trizómie a rizika komplikácií pri použití konkrétnej metódy.

V prípade, že pacientka zvažuje, či podstúpiť odber plodovej vody (vyšší vek, hraničný výsledok) je ďalšou možnosťou výpočet rizika na základe tzv. genetického ultrazvuku. Realizuje sa medzi 18. až 22. gestačným týždňom. Pri ňom sa riziko v skríningu prepočíta na základe AAURA skórovacieho systému po veľmi dôkladnom vyšetrení plodu, ktorého súčasťou je aj fetálna echokardiografia.

Ak je na základe týchto vyšetrení potvrdená diagnóza Downovho syndrómu či inej poruchy chromozómov, môže tehotná požiadať o ukončenie tehotenstva z genetickej indikácie v súlade s platnou legislatívou.

Odporúčané vyšetrenia v detstve a adolescencii

Trizómia 21. chromozómu zasahuje do vývoja dôležitých systémov, ku ktorým patrí imunitný systém, centrálny nervový systém, srdcovo-cievny, gastrointestinálny systém a do metabolických procesov.

Európska asociácia pre Downov syndróm (European Down Syndrome Association) odporúča harmonogram zdravotných vyšetrení pre ľudí s Downovým syndrómom, aby sa predchádzalo alebo hneď v začiatkoch podchytili možné ochorenia. Je potrebné pravidelné sledovanie v poradni, pravidelné očkovanie, poradenstvo o výžive, monitorovanie rastu a hmotnosti.

Odporúča sa:

  • dispenzarizáca: neurologická, fyzioterapeutická, oftalmologická, kardiologická, endokrinologická, imunologická, ORL, ortopedická, stomatologická,  podľa potreby aj iné odborné vyšetrenia (gastroenterologické, nefrologické a iné), psychiatrické sledovanie u detí s autistickými črtami
  • v prvom roku života kardiologické vyšetrenie vrátane echokardiografie
  • vyšetrenie hormónov štítnej žľazy: TSH a fT4
  • minimálne jedenkrát ročne alebo podľa potreby aj viackrát je potrebné základné biochemické a hematologické vyšetrenie, najmä sledovanie hladiny železa, glukózy, chloridov, sodíka, draslíka a krvný obraz s diferenciálom
  • zaradenie do programu včasnej starostlivosti a príprava edukačného plánu, ktorého súčasťou je stimulácia reči, jemnej a hrubej motoriky, sociálnych vzťahov a komunikácie
  • pravidelné návštevy v centrách včasnej starostlivosti a v rehabilitačných zariadeniach zahŕňajú podľa potreby dieťaťa logopedické, špeciálno-pedagogické a psychologické sledovanie, ako aj špeciálne komunikačné programy.

Autori:

MUDr. Liana Galandová, MUDr. Anna Šelepcová Lelková,

Novorodenecké oddelenie, Nemocnica Humenné